Schritt 4

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Wenn Sie den Antrag an Ihre Pflegekasse geschickt haben, meldet sich einige Wochen später der Gutachter. Der Gutachter prüft die Pflegebedürftigkeit (gemäß Pflegeversicherungsgesetz) und legt einen Pflegegrad fest. Der Pflegegrad entscheidet über die Höhe der Leistungen.

Das neue Begutachtungsassessment (NBA) erfasst alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen. Maßgebend für die Zuweisung eines Pflegegrades ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person. Dieser wird in sechs Bereichen gemessen, wobei jeder dieser Bereiche eine unterschiedliche Wertigkeit hat; diese wird nachfolgend in Prozent angegeben.

Bereiche der Pflegebedürftigkeit

Die sechs verschiedenen Bereiche, in denen die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten der Menschen beurteilt werden sind:

  • Mobilität: (körperliche Beweglichkeit, zum Beispiel morgens aufstehen vom Bett und ins Badezimmer gehen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen) – 10 Prozent
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: (verstehen und reden: zum Beispiel Orientierung über Ort und Zeit, Sachverhalte und begreifen, erkennen von Risiken, andere Menschen im Gespräch verstehen)
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zum Beispiel Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für sich und andere belastend sind, Abwehr pflegerischer Maßnahmen) – 15 Prozent zusammen mit Bereich 2
  • Selbstversorgung (zum Beispiel sich selbstständig waschen und ankleiden, essen und trinken, selbständige Benutzung der Toilette) – 40 Prozent
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (zum Beispiel die Fähigkeit haben die Medikamente selbst einnehmen zu können, die Blutzuckermessung selbst durchzuführen und deuten zu können oder gut mit einer Prothese oder dem Rollator zurecht zu kommen, den Arzt selbständig aufsuchen zu können) – 20 Prozent
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (zum Beispiel die Fähigkeit haben den Tagesablauf selbständig zu gestalten, mit anderen Menschen in direkten Kontakte zu treten oder die Skatrunde ohne Hilfe zu besuchen) – 15 Prozent

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) wird prüfen, wie selbständig jemand ist und welche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der  Fähigkeiten vorliegen. Erst aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Minuten spielen in der neuen Begutachtung und damit für die Einstufung keine Rolle mehr. Stattdessen werden die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen mehr Möglichkeiten haben, mit den Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend ihren Wünschen und ihrer Lebenssituation umzugehen.

Pflegegrade – ein Überblick

Entsprechend des Umfangs des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen einer von fünf Pflegegraden (1, 2, 3, 4 oder 5) zugeordnet. Je nach Pflegegrad unterscheidet sich auch die Höhe der Leistungen. Ausnahme: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen (das sind die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3), die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, erhalten den Pflegegrad 5 zuerkannt, auch wenn sie im Rahmen der Begutachtung die an sich notwendige Mindestzahl von 90 Punkten nicht erreicht haben.

Pflegegrad 1 – Geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Er wird für pflegebedürftige Personen vergeben, bei denen keine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wird. Beispielsweise können Personen mit mäßigen, rein motorischen Einschränkungen etwa aufgrund von Wirbelsäulen-, Gelenkerkrankungen oder Restlähmung nach Schlaganfall, die Probleme mit dem Gehen und Stehen haben, in den Pflegegrad 1 eingruppiert werden.

Wer körperlich und geistig noch recht beweglichen und nur geringfügig hilfsbedürftig ist, erhält den Pflegegrad 1, wenn er vom Gutachter des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten) eine Mindestanzahl von 12,5 Punkten zugeschrieben erhält.

Pflegegrad 2 – Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Versicherte erhalten den Pflegegrad 2 dann, wenn ihnen im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessements (NBA) vom Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in insgesamt sechs Aktivitätsbereichen zwischen 27 und 47,5 Punkte zuerkannt worden sind. Dabei wird die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers und zwar in Bezug auf sowohl körperliche, als auch psychische und kognitive Beeinträchtigungen untersucht. Je weniger selbstständig der Antragsteller ist, desto mehr Punkte und einen umso höheren Pflegegrad erhält er.

Pflegegrad 3 – Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Um den Pflegegrad 3 zu erhalten, muss ein Antragsteller in sechs Bereichen den Grad seiner noch vorhandenen Selbstständigkeit prüfen lassen. Es werden Punkte vergeben und so der Pflegegrad ermittelt. Wenn der Gutachter zwischen 47,5 und unter 70 Punkte festlegt und damit eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit feststellt, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3.

Pflegegrad 4 – Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Um den Pflegegrad 4 zu erhalten, muss ein Antragsteller in sechs Bereichen den Grad seiner noch vorhandenen Selbstständigkeit prüfen lassen. Es werden Punkte vergeben und so der Pflegegrad ermittelt. Wenn der Gutachter zwischen 70 und unter 90 Punkte festlegt und damit eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit feststellt, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 4.

Pflegegrad 5 – Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Ein Antragsteller erhält den Pflegegrad 5, wenn der Gutachter des MDK 90 bis 100 Punkte an den Betroffenen vergeben hat. Der Gutachter überprüft in diesem Verfahren die Selbstständigkeit des Antragstellers. Je unselbstständiger er ist, umso mehr Punkte und einen umso höheren Pflegegrad erhalten er. 100 Punkte sind die höchst mögliche Punktezahl.

Demenzkranke, die vor dem 1. Januar 2017 bereits in Pflegestufe 3 eingestuft, und Pflegebedürftige, die vor diesem Zeitpunkt bereits als Härtefälle mit Pflegestufe 3 anerkannt worden waren, bekommen automatisch ohne weiteres Zutun, insbesondere ohne neuen Antrag und ohne neue Begutachtung, den Pflegegrad 5 zugesprochen. Sie genießen zudem Bestandsschutz und bekommen somit mindestens die gleichen Leistungen wie bisher. Eine Schlechterstellung erfolgt in keinem Fall.

Pflegegrade bei Kindern

Kinder haben ganz spezielle Versorgungs- und Pflegeansprüche. Bei der Pflege von Kindern ist es deshalb besonders wichtig mit Experten zusammenzuarbeiten. Bei Kindern wird die Prüfung der Pflegebedürftigkeit daher in der Regel durch besonders geschulte Gutachter des Medizinischen Dienstes mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorgenommen. Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird das hilfebedürftige Kind mit einem gesunden Kind gleichen Alters verglichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf.