Schritt 5

Was ist ein Leistungsbescheid?

Spätestens fünf Wochen nach Einreichung des Antrages bei der Pflegekasse erhalten Sie die Entscheidung der Pflegekasse über die festgestellte Pflegebedürftigkeit. Die Entscheidung der Pflegekasse über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit soll für Sie transparent und nachvollziehbar sein. Sie haben ein Recht darauf, mit dem Bescheid der Pflegekasse das erstellte Gutachten zu erhalten. Sie können sich schon bei der Begutachtung für eine Zusendung entscheiden. Natürlich können Sie auch nachträglich das Gutachten anfragen. Darüber hinaus erhalten Sie von der Pflegekasse spätestens mit dem Bescheid die gesonderte Rehabilitationsempfehlung, die im Rahmen der Begutachtung abgegeben wurde.

Spätestens fünf Wochen nachdem der Antrag bei Ihrer Pflegekasse eingegangen ist, muss die Pflegekasse Ihnen eine Entscheidung mitteilen. Besondere Regelungen gibt es hier, wenn der Antragsteller sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet. Hier muss das Ergebnis spätestens nach einer Woche mitgeteilt werden, damit die weitere Versorgung der Pflegebedürftigen sichergestellt werden kann oder der Pflegende eine Pflegezeit bei seinem Arbeitgeber  beantragt hat.

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass der Widerspruch direkt an die jeweilige Pflegekasse gerichtet werden muss. Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruchsverfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter zunächst Ihre Empfehlungen anhand des Erstgutachtens und der möglicherweise nachträglich eingereichten Unterlagen.

Gewährte Leistung bei ambulanter Pflege

Grundsätzlich ist zwischen Pflegegeld (Geldbetrag für die pflegende Person) und Sachleistungen (Leistungen eines Pflegedienstes) zu unterscheiden.

Als Pflegegeld bezeichnet man die Zahlung eines vom Gesetzgeber festgelegten Betrages an die zu pflegende Person. Mit diesem Geld kann der Patient seine Pflege z.B. durch Angehörige organisieren. Der Betrag ist nach den entsprechenden Pflegegraden gestaffelt:

  • Pflegegrad 2: 316 €
  • Pflegegrad 3: 545 €
  • Pflegegrad 4: 728 €
  • Pflegegrad 5: 901 €

Die Einordnung in einen Pflegegrad erfolgt ebenfalls durch den MDK. Von der Pflegekasse angebotene Pflegekurse für pflegende Angehörige helfen Ihnen bei der häuslichen Pflege. Ebenso kann ab dem Pflegegrad 1 halbjährlich ein Beratungsbesuch in Anspruch genommen werden. Diese werden meist von den ambulanten Diensten organisiert.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Die Höhe der Sachleistungen hängt von dem festgelegten Pflegegrad ab:

  • Pflegegrad 2: 689 €
  • Pflegegrad 3: 1.298 €
  • Pflegegrad 4: 1.612 €
  • Pflegegrad 5: 1.995 €

Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 € monatlich, wenn Sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig sind.

Tipps

  • Bei Vorliegen eines Pflegegrades hat der Versicherte Anspruch auf ein Hausnotrufgerät. Die Kosten hierfür übernimmt die Pflegekasse.
  • Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Pflegehilfsmittel (Desinfektion, Pflegehandschuhe, etc.) von monatlich
    maximal 40 €.

Gewährte Leistung bei teilstationärer Pflege

Gewährt wird teilstationäre Pflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung und Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Tagespflege wird in der Regel von Pflegebedürftigen in Anspruch genommen, deren Angehörige tagsüber berufstätig sind. Darüber hinaus bietet Sie für pflegende Angehörige von Menschen mit einer Demenzerkrankung oft eine bedeutende Entlastung. Die Pflegebedürftigen werden meist morgens abgeholt und nachmittags zurück nach Hause gebracht. Es besteht aber auch die Möglichkeit der Nachtpflege. Die Höhe der Leistung ist nach den Pflegegraden gestaffelt:

  • Pflegegrad 2: 689 €
  • Pflegegrad 3: 1.298 €
  • Pflegegrad 4: 1.612 €
  • Pflegegrad 5: 1.995 €

Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege und zurück. Sie können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege aber auch mit ambulanten Pflegesachleistungen bzw. dem Pflegegeld kombinieren. Der höchstmögliche Gesamtanspruch besteht bei einer solchen Kombination aus dem 1,5-fachen des für die jeweilige Pflegestufe geltenden Pflegesachleistungsbetrags.

Beispiel

Wird im Bereich der Tages- und Nachtpflege der Leistungsanspruch zu 50 Prozent ausgeschöpft, besteht daneben noch ein 100-prozentiger Anspruch auf Pflegegeld oder ambulante Pflegesachleistungen. Dieser volle Anspruch auf Pflegegeld oder ambulante Pflegesachleistungen erhöht sich allerdings nicht weiter, wenn weniger als 50 Prozent des Leistungsanspruchs für die Tages- und Nachtpflege verwendet werden.

Gewährte Leistung bei vollstationärer Pflege

Die vollstationäre Pflege wird gewährt, wenn eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit der individuellen Pflegesituation nicht in Betracht kommt. Die Pflegekasse übernimmt für die vollstationäre Versorgung in einem Pflegeheim einen pauschalen Betrag, dessen Höhe von dem jeweiligen Pflegegrad abhängt:

  • Pflegegrad 2: 770 €
  • Pflegegrad 3: 1.262 €
  • Pflegegrad 4: 1.775 €
  • Pflegegrad 5: 2.005 €.

Die Sachleistung ist für den Pflegeaufwand, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die in der Pflegeeinrichtung versorgte Person muss die über den Leistungsbetrag der Pflegeversicherung hinaus anfallenden pflegebedingten Kosten sowie die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, die Investitionskosten und die eventuell anfallenden Kosten für besondere Komfortleistungen selbst tragen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 Prozent des tatsächlichen Heimentgeltes nicht übersteigen. Zum Heimentgelt gehören der Pflegesatz, die Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten. Bei der vollstationären Pflege muss zudem darauf geachtet werden, die Zuständigkeit von Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel rechtzeitig zu klären.